Odběr vzorku

Vybavení odběrového pracoviště
Pracoviště pro odběr žilní krve musí být k tomuto účelu náležitě vybaveno. Jedná se zejména o odběrové křeslo s nastavením pozice nemocného, dostatečně bezpečné a odběrové lůžko. Nezbytným vybavením je kontejner na odkládání použitých jehel a stříkaček z dostatečně pevného materiálu opatřený víčkem a příslušně označený. Dále musí být na pracovišti základní vybavení k poskytnutí první pomoci a lékařské pomoci při komplikacích.

Mezi nezbytné pomůcky pro odběr žilní krve a dalších prováděných odběrů v odběrové místnosti patří stojánky na zkumavky, rukavice, odběrové jehly a stříkačky, zásadně jednorázové výrobky uzavřeného odběrového systému, turnikety (vzhledem k možnosti šíření infekce je nutné turnikety každý den  dezinfikovat a v pravidelných intervalech nahrazovat novými), antiseptika, sterilní gázové čtverce nebo tampony, led nebo pomůcky k ochlazení vzorku, náplasti, prostředky pro dosažení vasodilatace místa odběru (obvykle teplem).

Odběr žilní krve

Zahrnuje následující kroky:

  • Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků.

  • Kontrola identifikace nemocného optáním se na jeho jméno a předložení kartičky pojištěnce jak u nemocných schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce, kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní pacienta.
  • Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem.
  • Kontrola dostupnosti všech pomůcek potřebných pro odběr.
  • Seznámení pacienta s postupem odběru.
  • Zajištění vhodné polohy paže, tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez pokrčení v lokti, u ležících nemocných zajištění přiměřené polohy, s vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně probuzen, během odběru by neměl jíst nebo žvýkat.
  • Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách. Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly, stříkaček a zkumavek.
  • Aplikovaný turniket smí být používán maximálně jednu minutu. Opakované použití je možné nejdříve až po dvou minutách. Instrukce nemocného k sevření pěsti a opakované „pumpování“ je nevhodné.
  • Posouzení kvality žilního systému v loketní jamce. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit např. masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého prostředku, spuštěním paže podél okraje postele. Vždy je nutné zabránit poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte. Pro odběry u dětí se používají jednorázové pomůcky pro odběr v dětském věku vybavené např. propojovacími kanylami.
  • Dezinfekce místa vpichu doporučeným prostředkem. Po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru a hlavně správně provedenou dezinfekci místa. Po dezinfekci je další palpace místa odběru nepřijatelná!
  • V našich odběrových místech je používán uzavřený vakuový systém Vacuette. Systém Vacuette je tvořen jehlou s dvojím zakončením s bezpečnostním ventilem, držákem jehel Vacuette a sterilní vakuovou zkumavkou Vacuette. 
  • Provede se venepunkce, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, nasadí se příslušná zkumavka a podtlakem se provede náběr krve. 
  • Jakmile krev začne proudit do zkumavky, lze odstranit turniket. Pozice jehly se přitom nesmí změnit. Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících postupů: změní se pozice jehly, použije se jiná vakuovaná zkumavka, uvolní se příliš zatažený turniket. Opakované sondování jehlou je nepřípustné.
  • Nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce objeví krev, včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání krvácení po odběru. 
  • Rychlost natékání krve do odběrové zkumavky signalizuje kvalitu cévního řečiště. U pacientů, kde to kvalita cév umožňuje, je možné naplnit další zkumavku pomocí vakua. Vytvořené vakuum zajistí dokonalé naplnění zkumavky při dosažení potřebného mísícího poměru krve a protisrážlivého činidla. 
  • Jednotlivé odběrovky s přídatnými látkami je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převracením. Jehla se ze žíly vyjímá samostatně, tedy až po sejmutí poslední zkumavky.
  • Při použití jehly a stříkačky (otevřený systém) se zajistí správná pozice paže, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede venepunkce, turniket se odstraní bezprostředně po objevení se krve, odebere se potřebné množství krve. Pokud je třeba, použije se další stříkačka. V tomto případě je vhodné podložit jehlu kouskem suché gázy a zabránit jejímu jakémukoli pohybu v žíle. Krev může jehlou vytékat přímo do zkumavky a nebo ji nasáváme do stříkačky. Rychlý tah za píst vede k mechanické hemolýze a může znesnadnit odběr také tím, že přisaje protilehlou cévní stěnu na ústí injekční jehly.
  • Po ukončení odběru se místo vpichu zakryje buničitým čtvercem. Na čtverec se jemně zatlačí a pomalým tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění pacientovy paže. Pacientovi se doporučuje ponechat místo odběru zakryté 15 min. 
  • Při pokračujícím krvácení z místa odběru se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení krvácení. Gázový čtverec se pomocí gázového obvazu pevně připevní k paži. Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření na nejméně 15 minut. Při výraznějším krvácení se použije tlakový obvaz a informuje se ošetřující lékař.
  • Pacientovi se po odběru povolí příjem potravy, pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti. Zvláštní péči je nutné věnovat např. diabetikům léčeným inzulínem. 
  • V případě, že se odběr provedl pomocí klasické stříkačky a jehly, odebraná krev se do vakuové zkumavky přenese takto: uzávěr vakuové zkumavky se neodstraňuje, vakuová zkumavka se umístí do stojánku, jehlou se propíchne uzávěr a zkumavka se samovolně naplní, na píst se netlačí. Tímto postupem se dodrží správný poměr mezi krví a antikoagulační přísadou.
  • Bezprostředně po odběru je nutné bezpečně zneškodnit jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje, ani se neodstraňují z jednorázových stříkaček. Stříkačka s nasazenou jehlou se umístí do kontejneru, který je nezbytnou součástí vybavení odběrového pracoviště.
  • Žádanku označit razítkem se jménem odběrového pracovníka a datem/časem odběru popř. také informace o komplikacích při odběru.
  • U některých komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby se zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující komponenty: amoniak, laktát, parathormon, osteokalcin.
  • Do laboratoře provádějící požadované vyšetření se odešlou správně označené zkumavky s příslušnými žádankami.

Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu: 

Pořadí zkumavek při odběru krve (dle doporučení České hematologické společnosti ČLS JEP):

  1. zkumavka na odběr hemokultury
  2. zkumavka na vyšetření sedimentace erytrocytů (zkumavka bez aditiv)
  3. zkumavka na odběr koagulačního vyšetření s citrátem sodným (APTT, PT (Quick))
  4. zkumavka na biochemické a sérologické vyšetření s nebo bez akcelerátoru srážení (vyšetření ze séra)
  5. zkumavka na biochemické vyšetření s heparinem (vyšetření z plazmy)
  6. zkumavka na vyšetření krevního obrazu a biochemické vyšetření s K2EDTA či s K3EDTA (vyšetření z plazmy)
  7. zkumavka na vyšetření glukózy a laktátu s fluoridem sodným či oxalátem draselným

Pozor!

V případě, že se neodebírá vzorek na vyšetření hemokultury či sedimentace erytrocytů, lze předřadit kteroukoliv z jiných odběrových zkumavek bez aditiv. 

V případě, že se odebírá vzorek jen pro vyšetření PT (Quick) a  APTT, lze provést odběr jen na toto vyšetření bez předřazení první zkumavky.

Pokud je požadavek na odběr ostatních koagulačních vyšetření (např. fibrinogen, D-Dimery, protein S,C atd. bez PT, APTT) musí být vždy předřazena zkumavka bez aditiv a poté až proveden odběr do citrátu. Zabrání se tak kontaminaci vzorku tkáňovými složkami z místa odběru.

Hlavní chyby při odběrech žilní krve

Chyby při přípravě nemocného

  • pacient nebyl na lačno (dítě bylo po kojení), požité tuky způsobí přítomnost chylomiker v séru nebo plazmě, zvýší se koncentrace glukózy 
  • v době odběru a nebo těsně před odběrem dostal pacient infúzi obsahující měřený analyt 
  • pacient nevysadil před odběrem léky 
  • odběr nebyl proveden ráno, je zvolena nevhodná doba odběru; během dne řada biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry mimo ráno ordinujeme proto jen výjimečně, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické rozhodování 
  • byly použity nesprávné zkumavky
  • bylo použito nesprávné protisrážlivé činidlo nebo je nesprávný poměr k plné krvi
  • odběr byl proveden po mimořádné fyzické zátěži 
  • nemocný před odběrem dlouho nepil, výsledky mohou být ovlivněny dehydratací 

Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru
Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení se zataženou paží před odběrem vede ke změnám poměrů tělesných tekutin v zatažené paži, ovlivněny jsou např. koncentrace draslíku, vápníku nebo proteinů.

Chyby vedoucí k hemolýze vzorku
Hemolýza vadí většině biochemických i hematologických vyšetření zejména proto, že řada látek přešla z erytrocytů do séra nebo plazmy nebo že zabarvení interferuje s vyšetřovacím postupem.

Hemolýzu působí:

  • znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě tekutého dezinfekčního roztoku, znečištění odběrových nádob stopami saponátů 
  • použití příliš úzké jehly, kterou se pak krev násilně nasává 
  • prudkým vystřikováním krve ze stříkačky do zkumavky 
  • krev se nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve chytala do zkumavky 
  • prudké třepání krve ve zkumavce (padá v úvahu i při nešetrném transportu krve ihned po odběru) 
  • uskladnění plné krve v mrazicím boxu nebo delší dobu v lednici 
  • zmrznutí vzorku krve 
  • prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře 
  • použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla 

Chyby při adjustaci, skladování a transportu

  • použily se nevhodné zkumavky 
  • použilo se nesprávné protisrážlivé činidlo nebo jeho nesprávný poměr k plné krvi 
  • zkumavky s materiálem byly potřísněny krví 
  • zkumavky s materiálem nebyly dostatečně označeny 
  • uplynula dlouhá doba mezi odběrem a oddělením krevního koláče nebo erytrocytů od séra nebo plazmy (řada látek včetně enzymů přešla z krvinek do séra nebo plazmy, rozpad trombocytů vede k uvolnění destičkových komponent – ACP a další) 
  • uplynula příliš dlouhá doba mezi odběrem a centrifugací (pozdní dodání vzorku do laboratoře)
  • krev byla vystavena teplu, krev byla vystavena přímému slunečnímu světlu (krev určenou k přesnému stanovení koncentrace bilirubinu chraňte i před normálním denním světlem a světlem zářivek, protože světelné paprsky urychlují oxidaci bilirubinu, který pak nelze správně stanovit)

Odběr kapilární krve 

Odběr se provádí z dobře prokrveného místa (z bříška prstu, ušního boltce nebo u kojenců z paty). Jako bodného nástroje se používá sterilní lanceta, kopíčko nebo injekční jehla. Místo vpichu se desinfikuje.  Kůže se nabodne do hloubky 3-4 mm, odstraní se první kapka krve (obsahuje tkáňový mok), do ependorfky s odpařeným NaF/ Na2EDTA odkápnout 5 kapek krve, uzavřít a promíchat a dodat do laboratoře. 

Odběr ranního vzorku moče 

Vyšetření na chemické vyšetření moče - močový sediment. Moč se odebírá na vyšetření čerstvá, nejlépe ranní, před snídaní a dalšími aktivitami pacienta. Před odběrem je nutné omytí zevního genitálu. Na vyšetření se standardně odebírá střední proud moče při souvislém močení, do umělohmotných zkumavek určených pro odběr moče (žlutá zátka) – 10 ml.

Odběr jednorázové moči na semikvantivní průkaz drog doporučujeme zajistit tak, aby nedošlo k jejímu úmyslnému zmanipulování (záměna, ředění vodou, apod.)

Sběr moče

Provádí se pouze u důkladně poučeného pacienta. Při 24 hodinovém sběru moče se pacient ráno (obvykle v 6:00) vymočí mimo sběrnou nádobu do záchodu (NE DO SBĚRNÉ NÁDOBY!!!) a teprve od této doby bude veškerou další moč (i při stolici) sbírat do označené lahve. Po uplynutí doby  sběru  se  do  sběrné  láhve  vymočí  naposledy (tj. následující den opět v 6:00). Pokud má být sběr rozdělen na kratší intervaly (12, 8, 6, 3) postupuje se analogicky a na každé sběrné nádobě musí být označení doby sběru s přesností na minuty. Sběrná nádoba má být umístěna na suchém, chladném místě, mimo přímé sluneční světlo. Pokud se sběr moče uskuteční za užití stabilizačních přísad pro zajištění spolehlivé analýzy, zdravotnický personál sdělí, jak s touto přísadou zacházet. Přísady (např. Thymol, azid sodný, kys. chlorovodíková)  jsou do moče přidávány již na začátku sběru po prvním  močení.  Po uskutečnění sběru je nutné uzavřenou sběrnou nádobu řádně promíchat a odlít vzorek 10 ml do označené odběrové zkumavky. Zkumavku označíme jménem a celým rodným číslem. Do laboratoře se dodává pouze vzorek (umělohmotná zkumavka – žlutá zátka) s udaným přesným objemem moče a dobou sběru na žádance.

Odběr vzorku stolice na hemoglobin

Do odběrové zkumavky na hemoglobin ve stolici. Odšroubujte zelené víčko s odběrovou tyčinkou. Zkumavku po celou dobu odběru držte ve svislé poloze, zabrání se tak úniku obsahu ze zkumavky. Odeberte vzorky stolice zanořením tyčinky do tří různých míst stolice. Odstraňte přebytečný vzorek stolice papírovým ubrouskem (toaletním papírem). Víčko s tyčinkou vložte zpět do zkumavky a co nejpevněji uzávěr utáhněte. Zkumavku lehce promíchejte. Zabraňte přístupu světla, uskladněte v lednici (max. 2 dny) a dodejte do laboratoře.

Odběr vzorku stolice na kalprotectin

Do odběrového kontejneru se špachtlí s bílým uzávěrem. Odebere se velikost lískového oříšku a spolu s žádankou dopraví do laboratoře. Po odběru uchovávat na chladném a stinném místě. 

Odběry na mikrobiologická vyšetření

Vzorky odebírejte podle níže uvedených popisů, v případě jakýchkoliv nejasností kontaktujte laboratoř na čísle 724 338 997.

a) Výtěr z rekta na kultivační vyšetření

 Nejlépe se odběr provádí v případě, že je pacient v leže na boku, nebo v kleče. Sterilní tampon se vsune do konečníku 1-5 cm hluboko, pootočí se a šroubovitým pohybem je opatrně vytáhnut.  Tampon se vloží do odběrové soupravy s transportní půdou. 

b) Výtěr z krku

Výtěr z krku je nejlépe provést ráno, na lačno, nejlépe před vyčištěním zubů. Doporučuje se provést odběr před empirickým nasazením antimikrobiální terapie. 

c) Výtěr z nosohltanu

Odběr provádíme sterilním tamponem na drátku. Asi 2 cm od konce ohneme drátek o okraj zkumavky zhruba do pravého úhlu. Špachtlí stlačíme jazyk a tampon zavedeme pacientovi za okraj měkkého patra, otočíme nahoru a vytřeme klenbu nosohltanu. Při vyndávání tamponu musíme zamezit kontaktu se sliznicí jazyka a tváří. Po odběru narovnáme drátek o zkumavku a vložíme do odběrové soupravy s transportní půdou. 

d) Stěr z tonsil

Špachtli stlačíme jazyk a sterilním vatovým tamponem důkladně setřeme povrch mandlí, přitom se nesmíme dotknout sliznice dutiny ústní a jazyka.

e) Výtěr z nosu

Sterilní vatový tampon zavedeme pacientovi do nosní dírky a otáčivým pohybem vytřeme tak, aby byl povrch tamponu co nejvíce pokryt slizničním sekretem. Jedním tamponem lze vytřít obě nosní dírky. Po odběru vložíme vatový tampon do odběrové soupravy s transportní půdou.

f) Odběr sputa, aspirát, bronchoalveolární laváž (BAL)

Odběr sputa: Pro mikrobiologické vyšetření je nejlépe vzít ranní odběr. Provádí se po vyčištění zubů a vypláchnutí dutiny ústní vlažnou vodou, aby byla co nejvíce eliminována kontaminace vzorku fyziologickou florou dutiny ústní. Pacient vykašle hlenovitý sekret z dolních cest dýchacích do sterilního kontejneru (sputovky). Je třeba, aby byly ve vzorku přítomny hnisavé vločky, nestačí jen hlen a sliny.

g) Výtěry z ucha a oka

Výtěr z ucha (zevní zvukovod): Sterilní vatový tampon na drátku opatrně zavedeme do zevního zvukovodu a šroubovitým pohybem vytřeme. Výtěr je možné provést pod optickou kontrolou, zvukovod vyrovnáme tahem za boltec a za použití světelného zdroje vytřeme zanícené ložisko. 

Pokud to je možné, např. po paracentéze, doporučujeme zaslat tekutý materiál ve zkumavce nebo přímo v injekční stříkačce.

Výtěr z oka: Pacientovi odtáhneme dolní nebo horní okraj víčka a krouživým pohybem sterilním vatovým tamponem setřeme sekret ze spojivkového vaku od vnitřního koutku oka k zevnímu. Je třeba se vyhnout kontaktu s okolní kůží. Po odběru vložíme tampon do odběrové soupravy s transportní půdou.

h) Výtěry z rány

Sterilním vatovým tamponem setřeme spodinu při periferii rány, nesmíme se přitom dotknout okolí rány. Tampon by měl být sekretem řádně prosáknut. Při rozsáhlých ranách je vhodné provést několik odběrů na různých místech, pro každý stěr se použije nový tampon. 

Pokud to je možné, např. při odběru hnisu, doporučujeme zaslat tekutý materiál ve zkumavce nebo přímo v injekční stříkačce.

i)  Výtěr z pochvy, uretry, cervix

Výtěr z pochvy: odběrový tampon se otáčivým pohybem zavede do pochvy a vytáhne. Je třeba zamezit kontaktu tamponu s kůží. 

Výtěr z uretry: ústí uretry očistíme sterilní gázou nebo tamponem a pomalu zasouváme sterlní tampon do hloubky asi 3-4cm, otáčivým pohybem vytřeme uretru, opatrně vytáhneme a vložíme do transportního media. Nejvhodnější je odebrat vzorek u pacienta 3-6 hodin po posledním močení. 

Výtěr z cervixu: 

Odběr provádí lékař pomocí gynekologických zrcadel. Po zavedení zrcadel otáčivým pohybem provedeme výtěr sterilním vatovým tamponem z děložního hrdla. 

j) Odběr materiálu na hodnocení MOP

Sterilním tamponem provedeme výtěr z pochvy a natřeme na dvě podložní sklíčka. Po zaschnutí nátěru vložíme sklíčka do speciálního přepravního kontejneru a odešleme. 

k) Odběr moče na kvantitativní kultivační vyšetření

Nejvhodnější je odběr první ranní moče. Před odběrem je vhodné, aby si pacient řádně omyl genitálie vodou a mýdlem, včetně zevního ústí močové trubice. Poté se vymočí do sterilní zkumavky a pokusí se zachytit střední proud moče (tzn. začne močit, a teprve po několika vteřinách se odebere vzorek). Tím nedochází ke kontaminaci moči bakteriální kožní flórou. Odebíráme 10-20 ml moče. Moč na mikrobiologické vyšetření lze odebrat i cévkováním, punkcí močového měchýře apod. Vzorek moče se musí dopravit do laboratoře nejpozději 2 hodiny po odběru, aby nedošlo k pomnožení bakterií. Vhodná skladovací teplota je + 4 až + 8°C nebo lze využít soupravy Uricult.

l) odběr na parazitologii

Vyšetření na roupy

Pro vyšetření na roupy je třeba provést perianální otisk (vyšetření kusové stolice je neprůkazné). Odběr se provádí ráno před defekací. Pacient by neměl před odběrem (24 hodin) provádět hygienu konečníku. Stěr se provede pomocí lepexové nebo jiné průhledné lepicí pásky, která se ihned nalepí na sklíčko. Je doporučeno zaslat tři vzorky odebrané alespoň obden.

Ostatní parazitologická vyšetření stolice

Je potřeba zaslat kusovou stolici (ideálně tři vzorky odebrané alespoň obden). Pro vyšetření je potřeba množství odpovídající alespoň velikosti vlašského oříšku. Pokud se vzorky nedodají ihned do laboratoře je nutno uchovávat při chladničkové teplotě.

m) stolice na střevní viry (noroviry, rotaviry, adenoviry) a toxin C. difficile

Je potřeba zaslat kusovou stolici. Pro vyšetření je potřeba množství odpovídající alespoň velikosti vlašského oříšku. Vzorky je nutno dodat co nejrychleji do laboratoře a při prodlení uchovávat při chladničkové teplotě.

n) respirační viry

Sterilní vatový tampon zavedeme pacientovi do nosní dírky a otáčivým pohybem vytřeme tak, aby byl povrch tamponu co nejvíce pokryt slizničním sekretem. Je třeba co nejrychleji dopravit do laboratoře. Nelze použít odběrovou soupravu s transportní půdou, ale pouze suchý tampon.

o) mykologie

Vzorky pro mykologické vyšetření je nutné odebírat před započetím terapie. Po skončení terapie se doporučuje odebírat vzorky s časovým odstupem: hladká kůže (2 týdny) a nehty (6 týdnů). 

Před odběrem ložisko důkladně očistit 70% lihem a po zaschnutí seškrabovat šupiny z okraje ložiska (u hladké kůže) nebo keratinovou hmotu z vnitřní části ploténky (u nehtů).

p) urogenitální mykoplazmata

Pro vyšetření je nutno zaslat výtěr z uretry nebo stěr z pochvy ve speciálním transportním médiu.

r) PCR Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae

Pro vyšetření je nutno zaslat výtěr z uretry nebo stěr z pochvy ve speciálním transportním médiu. Při zaslání moči je třeba odebrat první proud moče.

 

Odběry na bioptická a cytologická vyšetření

viz. Bioptická a cytologická vyšetření.


© 2019 Vaše laboratoře, All Rights Reserved